Demande de pre-réservation

Demande de Pre-réservation

Etat civil Monsieur, Madame, Melle .

Nom Quel est votre nom ?

Saisie incorrect .

Prénom Quel est votre prénom ?

Saisie incorrect .

Age Quel est votre âge ?

Saisie incorrect .

Adresse Quelle est votre adresse actuelle ?

Adresse de séjour Quel est votre adresse de vacances dans la région ?

Pays de résidence Dans quel pays résidez-vous ?

Saisie incorrect .

Téléphone Quel est votre téléphone ( Portable ou fixe ) :

Saisie incorrect .

E-Mail Quel est votre E-Mail ?

Saisie incorrect .

Première dialyse Depuis combien de temps êtes-vous en dialyse ?

Saisie incorrect .

Votre diagnostic Cause(s) de votre insuffisance rénale chronique terminale ?

Saisie incorrect .

Autres conditions Hypertension, maladie du coeur, ... ?

Saisie incorrect .

Centre ATUP-C Quel centre ATUP-C souhaitez-vous ?

Saisie incorrect .

Nombre jours Combien de jour(s), désirez vous être dialysé ?

Saisie incorrect .

Temps de dialyse Quelle est la durée de votre dialyse en nombre d'heures par séances ?

Saisie incorrect .

Nombre séances Combien de dialyses effectuez vous par semaine ?